Alzheimerova choroba – ako, kedy a prečo sa prejaví?

Alzheimerova choroba (ACH) patrí k najčastejším degeneratívnym ochoreniam mozgu a je najčastejšou príčinou demencie vo vyspelých krajinách. Odhaduje sa, že Alzheimerom trpí na Slovensku 60 0000 pacientov, pričom toto číslo rýchlo stúpa, predpokladá sa, že do roku 2040 bude toto číslo dvoj až trojnásobné (vzhľadom na slabú diagnostiku ochorenia môžu byť tieto čísla oveľa vyššie). V krajinách EÚ je každý desiaty človek po 65. roku postihnutý určitým stupňom demencie. Ochorenie sa vyvíja roky, postihuje predovšetkým starších ľudí, s predlžovaním priemernej dĺžky života narastá celosvetovo aj výskyt tejto choroby, v zriedkavých prípadoch sa začína prejavovať už okolo tridsiateho veku života.  Problémom ochorenia býva jednak slabá alebo neskorá diagnostika (problémy s pamäťou sa pripisujú len veku) ako aj málo úspešná liečba. Ochorenie nevieme vyliečiť, iba zmierňovať symptómy, prípadne spomaliť progresiu ochorenia a zlepšiť kvalitu života pacienta.V neposlednom rade predstavuje Alzheimerova choroba aj ekonomický a sociálny problém.

Presný mechanizmus vzniku ACH nie je úplne objasnený, preto to aj s liečbou zatiaľ nevyzerá až tak ružovo. Niektoré skutočnosti sa objavili len v posledných rokoch, mnohé teórie sú v štádiách výskumu. Najväčší význam sa pripisuje amyloidovej hypotéze (vznik senilných plakov v mozgu) a tau proteínu tvoriaceho neurofibrilárné kĺbká v mozgu. Dnes už existuje aj mnoho iných hypotéz, ktoré majú vplyv na tieto neurodegeneratívne poškodenia mozgu (mitochondrálna, zápalová, vaskulárna hypotéza, apoenzým E, oxidačný stres, vplyv medi na vznik ACH a iné). Patologický obraz tejto choroby však vyzerá tak komplexne, že sa nebude jednať len o jeden patologický dej, ale kombináciu viacerých dejov a rizikových faktorov (uvádzame nižšie). Výsledkom týchto procesov je postupný úbytok cholinergných neurónov v mozgu, narušený je prenos signálov medzi neurónmi (deficit acetylcholínu, ktorý sa podieľa na prenose nervových vzruchov). Postupne dochádza k poruchám pamäti, učenia, intelektuálnych schopností; narušeniu kognitívnych funkcií.

Poznámka: Medzi kognitívne funkcie radíme pamäť, vnímanie, koncentráciu, rýchlosť myslenia, úsudok, plánovanie, porozumenie informáciám, schopnosť riešiť problémy a iné.

Ako prvé sa zvyčajne ohlásia poruchy pamäti, najmä krátkodobej. Zabúdanie, neschopnosť učiť sa, problémy s počítaním, neskôr orientáciou v čase a priestore, opakovanie otázok, poruchy reči, problémy s formuláciou viet alebo spomalenie myslenia sú príznaky, pri ktorých treba spozornieť. Asi u jednej štvrtiny pacientov sa pozoruje aj depresia, objaviť sa môže aj náladovosť, podráždenosť, zmeny chovania, nepokoj. V ďaľšom štádiu dochádza k poruche epizodickej pamäti – zabúdanie každodenných udalostí. V posledných štádiách je pacient odkázaný na starostlivosť pri vykonávaní bežných činností – obliekanie, pomoc pri vykonávaní toalety. V konečnom štádiu ochorenia prestáva pacienť komunikovať, pohybovať sa. Priebeh aj doba prežívania pacientov je individuálna – od 2-20 rokov.

Na vzniku Alzheimerovej choroby sa podieľa mnoho faktorov – genetika, proces stárnutia, iné ochorenia, vplyvy prostredia a životného štýlu:

U osôb s výskytom ACH v rodine (rodičia, súrodenci) je vyššia pravdepodobnosť, že u nich choroba prepukne

Výskyt ACH stúpa s vekom (od 65 rokov a viac), u mladých ľudí sa jedná skôr o ojedinelé prípady (cca 3% prípadov)

ACH sa objavuje častejšie u žien ako u mužov. Teórii prečo je tomu tak je viacero. Ženy sa dožívajú priemerne vyššieho veku ako muži a vek je dôležitý rizikový faktor choroby. Určitú úlohu zohráva pravdepodobne aj pokles hormónov (estrogénov) u žien v menopauze, alebo vyššia náchylnosť na cukrovku. Dokonca bol objavený gén, ktorý sa nachádza len u žien, ktorý pravdepodobne zvyšuje riziko vzniku ACH.

Spojitosť cukrovky a Alzheimerovej choroby je ešte pomerne nová skutočnosť, výskumy však ukazujú, že zvýšená hladina cukru je významný rizikový faktor ACH. Predpokladá sa (zatiaľ len na základe jednej štúdie), že ľudia s diabetom 2. typu majú až 50% šancu, že sa u nich vyvinie demencia (našla som aj označanie Alzheimerovej choroby ako Diabtes 3. typu). Pri testovaní sa zistilo, že ľudia s vysokou hladinou cukru v krvi (aj nediabetici) majú horšie výsledky kognitívnych funkcií. Chronicky zvýšená hladina glukózy sa spája s komplikáciami ako retinopatia (poškodenie ciev sietnice), nefropatia (poškodenie obličiek) a neuropatia (poškodenie nervov); súvislosť medzi retinopatiou a horšími neurologickými funkciami bola aj potvrdená. I keď mozog je celkom dobre odolný voči toxickým účinkom glukózy, dlhodobo zvýšená hladina glukózy ovplyvňuje a narúša chemické procesy v mozgu (polyolová cesta, zvýšenie oxidačného stredu…)

Zvýšený homocysteín (deficit kyseliny listovej, vitamínu B6 a B12)
Aj zvýšená hladina homocysteínu (často nájdená u pacientov s ACH) zhoršuje progresiu ochorenia a zvyšuje jeho incidenciu. Potvrdzuje to stále viac štúdií, aj keď patofyziologický mechanizmus tochto deja nie je úplne objasnený. Meta-analýza z roku 2016, ktorá spracovala 34 štúdií, kde sa zúčastnilo takmer 10 000 pacientov, preukázala príčinnú súvislosť medzi hladinou homocysteínu a rizikom ACH  a poskytla tak nový pohľad na etiológiu aj prevenciu alzheimerovej choroby. Táto skutočnosť je o tom významnejšia, že zníženie homocysteínu je terapeuticky jednoduchá, lacná a bezpečná záležitosť (dodanie niektorých vitamínov), problémom býva skôr diagnostika – zisťovanie hladiny homocysteínu, ktorá sa u nás zatiaľ robí veľmi sporadicky a len pri niektorých diagnózach, napriek tomu, že stojí v pozadí viacerých ochorení. Viac o homocysteíne v článku  Homocysteín – nový ukazovateľ ochorení, nový pohľad na liečbu.

Dlhodobý stres stojí za prepuknutím mnohých chorôb. Zvýšené a nadmerné vylučovanie kortizolu ovplyvňuje negatívne veľa procesov prebiehajúcich v organizme (zvýšené riziko hypertenzie, cukrovky, oslabenie imunity, vredy) a aj v mozgu.  Problémy s pamäťou môžu preto mať aj inak zdraví ľudia vystavení dlhodobému stresu.

Vysoký krvný tlak, vysoký cholesterol, cerebrovaskulárne ochorenia (poruchy prekrvenia mozgu), fajčenie, nedostatok pohybu, zlá životospráva sú všetko faktory, ktoré urýchľujú nástup a zvyšujú riziko prepuknutia Alzheimerovej choroby.

Netreba zabúdať ani na toxické vplyvy prostredia – hromadenie neurotoxického hliníka a medi v mozgu (súvis s deficitom zinku u pacientov – o tom viac v ďaľšom článku, kde sa budeme venovať liečbe alzheimerovej choroby).

V neposlednom rade spomeniem aj nepriaznivý vplyv niektorých liekov na pamät a kognitívne funkcie. Je pravda, že tejto oblasti sa aj odborná verejnosť venuje minimálne, napriek tomu, že mnohé lieky poškodzujúce pamäť užívajú práve starší ľuďia, nezriedka už ľudia s prebiehajúcou demenciou. Nie všade sa dá lieku vyhnúť alebo zvoliť vhodnejší s menším negatívnym dopadom na kognitívne funkcie, sú však prípady, kde alternatíva existuje a možnosti ako minimalizovať anticholinegný účinok by sa určite našli. Bohužiaľ, často zostávajú nežiaduce účinky liekov u starších ľudí, vzhľadom na polymorbiditu (pacient trpí viacerými ochoreniami) a polyfarmáciu (užívanie viacerých liekov súčasne), nerozpoznané.

Stárnutím dochádza k poklesu tzv. cholinergnej neurotransmisie v mozgu, ktorá sa prejavuje práve zhoršením kognitívnych funkcií pacientov. Ak dáme takémuto človeku ešte liek s anticholinergným účinkom (potláča účinky acetylcholínu, pričom ACH=odumieranie cholinergných neurónov), tieto poruchy sa môžu ešte výrazne prehĺbiť, čo potvrdilo viacero štúdii a je to v podstate známa skutočnosť aj v odbornom svete. Preto sa aj v liečbe ACH využívajú liečivá, ktoré tlmia degradáciu acetylcholínu v mozgu; podávanie liekov s anticholinergným účinkom je v tomto prípade kontraproduktívne. Medzi lieky s anticholinergným účinkom (ako nežiaducim účinkom), ktoré sa bežne predpisujú aj starším ľuďom, patria napríklad niektoré lieky na alergiu (antihistaminiká – prometazín, difenhydramín, hydroxizín, cyproheptadín, cetirizín), liečbu depresie (paroxetin,amitriptylín, klomipramín, imipramín), psychóz (klozapín,olanzapín, chlórpromazín) atď.

Riziko demencie a narúšania kognitívnych funkcií je vyššie u pacientov užívajúcich benzodiazepíny. Táto skutočnosť je o to horšia, že práve starší ľudi sú najčastejšia skupina pacientov, ktorí tieto lieky užívajú. Patria sem lieky na spanie, úzkosť, ukľudnenie, nervozitu (Stilnox, Zopiclon, Sanval, Hypnogen, Diazepam, Lexaurin, Neurol, Xanax…).

Statíny sú lieky na zníženie cholesterolu. Štúdie, ktoré sledujú vzťah medzi ACH a statínmi nie sú jednoznačné, skôr sa prikláňajú k záveru, že tieto lieky nemajú klinicky významný vplyv na kognitívne funkcie pacientov a navyše samotné zníženie zvýšeného cholesterolu predstavuje skôr priaznivý a žiaduci účinok u pacientov s demenciou. Čo sa však poprieť nedá je, že statíny blokujú ako produkciu cholesterolu tak aj produkciu dôležitého antioxidantu koenzýmu Q10, ktorého deficit okrem iného významne prispieva k zhoršovaniu alzheimerovej choroby a zvyšuje riziko demencie. Vzhľadom na každodenné a dlhodobé užívanie statínov to asi nebude až také zanedbateľné riziko.

Informácie uvedené na stránke neslúžia ako náhrada návodu na použitie lieku ani nenahrádzajú návštevu lekára. Pred užitím lieku si dôkladne prečítajte príbalovú informáciu lieku.

Autor: Zuzana

---

Zdroje:

1. http://www.psychiatria-casopis.sk/files/psychiatria/2-2015/ppp2-2015-cla3.pdf
2. Kroner Z, The relationship between Alzheimer’s disease and diabetes: Type 3 diabetes?Altern Med Rev. 2009 Dec;14(4):373-9.
3. Machado A, Herrera AJ, de Pablos RM, Espinosa-Oliva AM, Sarmiento M,Chronic stress as a risk factor for Alzheimer’s disease. Rev Neurosci. 2014;25(6):785-804.
4. Faux NG, Ellis KA, Porter L, Fowler CJ, Laws SM, Martins RN,Homocysteine, vitamin B12, and folic acid levels in Alzheimer’s disease, mild cognitive impairment, and healthy elderly: baseline characteristics in subjects of the Australian Imaging Biomarker Lifestyle study. J Alzheimers Dis. 2011;27(4):909-22.
5. Hu Q, Teng W, Li J, Hao F, Wang N. Homocysteine and Alzheimer’s Disease: Evidence for a Causal Link from Mendelian Randomization. J Alzheimers Dis. 2016 Mar 22;52(2):747-56.
6. Tomljenovic L, Aluminum and Alzheimer’s disease: after a century of controversy, is there a plausible link? J Alzheimers Dis. 2011;23(4):567-98.
7. Shelly L. Gray, Melissa L. Anderson, Sascha Dublin, Joseph T. Hanlon, Rebecca Hubbard, P Rod Walker, Cumulative Use of Strong Anticholinergic Medications and Incident Dementia.  JAMA Intern Med. 2015 Mar 1; 175(3): 401–407.
8. http://www.klinickafarmakologie.cz/pdfs/far/2011/03/06.pdf
9. Gray SL, Dublin S, Yu O, Walker R, Anderson M, Hubbard RA; Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline: prospective population based study. BMJ. 2016 Feb 2;352:i90.
10. Nawarskas JJ. HMG-CoA reductase inhibitors and coenzyme Q10. Cardiol Rev. 2005 Mar-Apr;13(2):76-9.
11. Dumont M, Kipiani K, Yu F, Wille E, Katz M, Calingasan NY, Coenzyme Q10 decreases amyloid pathology and improves behavior in a transgenic mouse model of Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis. 2011;27(1):211-23.