Pôrod

Epidurálka pri pôrode – výhody a riziká

epidural2

Počas tehotenstva sa mnohé ženy zamýšľajú ako zvládnu pôrod a pôrodné bolesti. Niektoré mamičky volia prirodzený pôrod bez akýchkoľvek liekov, prípadne alternatívne metódy ako pôrod vo vode, aromaterapia, homeopatia atď, iné sa rozhodnú pre tlmenie bolestí epidurálnou analgéziou. Mnohé závisí aj od toho, ako samotný pôrod prebieha, nie všetko ide naplánovať (aj keď máte pôrodný plán). Ktorúkoľvek voľbu treba určite rešpektovať. Tak som sa v tom trochu povŕtala, nakoľko sa tiež nachádzam vo fáze tehotenstva, kedy túto otázku riešim. Aj keď epidurálka potláča veľmi efektívne bolesť (viac ako u 90% rodičiek) a je momentálne považovaná za “zlatý štandard” tlmenia pôrodných bolestí, vzhľadom na efektívnosť a zároveň bezpečnosť pre mamičku aj dieťa, má aj epidurálka samozrejme svoje úskalia a riziká, ktoré netreba bagatelizovať.

Aké sú výhody epidurálky?

Hlavná výhoda epidurálnej analgézie pri pôrode je veľmi efektívne potláčanie pôrodných bolestí. To neznamená, že necítite žiadnu bolesť, to by bolo pre samotný pôrod nežiaduce. Podávané dávky liečiv (lokálne anestetikum, analgetikum) sú natoľko nízke, aby ste cítili tlaky (kontrakcie prebiehajú naďalej) a vedeli spolupracovať pri pôrode, hlavne správne tlačiť. Pri podávaní epidurálky do epidurálneho priestoru (miesto v chrbticovom kanáli medzi tvrdou plenou a  žltým väživom; miecha je chránená miešnymi obalmi a tvrdou plenou-dura mater), kde sú nervy zodpovedné za prenos bolestivých impulzov, sa zavedie aj tenký katéter, cez ktorý je možné podávať podľa potreby opakované dávky liečiv (jedna dávka potláča bolesti na 60-90 minút). Úľava od bolesti prichádza za 15-20 minút. Po zavedení katétra zostáva rodička obvykle asi 30 minút v horizontálnej polohe, potom už mamička nie je obmedzovaná v pohybe, može sa prechádzať, ležať, ísť sa osprchovať, sedieť na fit lopte. Mamička aj dieťa sa však pravidelne monitoruje a musí byť preventívne sledovaná o niečo viac ako mamička bez epidurálky. Tým, že epidurálka neovplyvňuje voľný pohyb ženy, umožňuje aj alternatívne polohy pri pôrode (napr. pôrodná stolička), okrem pôrodu vo vode, kvôli riziku infekcie.

 

Epidurálna analgézia nezvyšuje pravdepodobnosť  sekcií (cisárskych rezov). Odporcovia epidurálky často argumentujú práve vyššou incidenciou sekcií. Mnohé novšie štúdie na tisickach žien nepotvrdili vyšší výskyt sekcií u rodičiek s epidurálkou v porovnaní so ženami bez nej, napriek tomu, že epidurálna analgézia je často indikovaná práve pri komplikovaných pôrodoch, ktoré častejšie končia sekciou. Táto informácia vznikla najmä na základe vyše 20 rokov starej štúdie (Thorp 1993), kde sa u žien s epidurálkou pozoroval zvýšený výskyt sekcií, štúdii však boli vytknuté metodologické pochybenia, nesprávne spacovanie dát, chybná interpretácia výsledkov a podobne. Ak sa pôrod skomplikuje (napr. nepokračujúci pôrod) a je nevyhnutné zahájiť cisársky rez, epidurálna analgézia predstavuje určitú výhodu. Pomôže totiž rýchlejšie a plynulejšie zahájanie cisárskeho rezu – cez katéter sa podá koncentrovanejšia dávka anestetika (alebo sa vykoná spinálna anestézia), ktorá umožní bezbolestnú operáciu (bez nutnosti celkovej anestézie- celkového “uspatia”), takže mamička je pri vedomí a môže mať hneď po sekcii kontakt s dieťaťom. Celková anestézia je pre matku aj dieťa oveľa zaťažujúcejšia, samozrejme sú akútne indikácie, kedy sa jej lekár nevyhne ako napr. hroziaca hypoxia plodu (nedostatok kyslíka). Na druhej strane pri epidurálnej analgézii sa zvyšuje nutnosť podania liečiv (oxytocín, prostaglandíny) na udržanie alebo zosilnenie činnosti maternice.

 

Silná bolesť počas pôrodu spôsobuje niektorým rodičkám veľkú fyzickú a psychickú záťaž. Stáva sa, že mamička prestane spolupracovať, zle dýcha, pôrod sa predlžuje alebo je nutný operačný zákrok. U zvlášť bolestivého a dlhotrvajúceho pôrodu stúpa viac aj hladina katecholamínov (adrenalín, noradrenalín) v krvi, dochádza k zvýšeniu krvného tlaku, prietok krvi placentou sa znižuje (zvýšenie cievnej rezistencie maternice), nepriaznivo sa menia podmienky pre pôrod a dieťa. Tlmením bolesti epidurálnou anlgéziou sa zmierňuje fyzický a psychický stres, sekundárne sa blokuje dreň nadobličiek, ktorá produkuje katecholamíny – zlepší sa regulácia tlaku (veľmi vhodné napr. pri preeklampsii), zvýši sa uteroplacentárna perfúzia- prietok krvi placentou.

 

Epidurálna analgézia sa zvlásť doporučuje pri niektorých zdravotných alebo pôrodných problémoch ako srdcovo-cievne ochorenia, pľúcne a niektoré očné ochorenia, cukrovka, hepatopatia, epilepsia, preeklempsia a gestóza, predčasný pôrod, viacpočetné tehotenstvo a podobne.

 

Štúdia z roku 2014 skúmala vplyv epidurálnej analgézie na popôrodnú depresiu. Hodnotilo sa 214 žien, pričom polovici bola počas pôrodu aplikovaná epidurálka a polovici nie. K popôrodnej depresii prišlo u 14% žien (15 zo 107) v skupine s epidurálkou a u 34,6% žien (37 zo 107), ktorým sa epidurálka nepodávala. Epidurálna analgézia bola spojená so zníženým rizikom výskytu popôrodnej depresie. Samozrejme, ešte sú potrebné rozsiahlejšie štúdie.

 

Epidurálna analgézia nemá vplyv na laktáciu po pôrode.

Aké sú riziká a komplikácie epidurálky?

Ženy, ktoré podstúpili epidurálnu analgéziu, sú vo vyššom riziku ukončenia pôrodu pomocou pôrodnických klieští a vákuovej extrakcie v porovnaní so ženami bez epidurálky. Niektorí zástancovia epidurálky to spájajú so súčasným rozvojom monitorovania plodu – kardiotokografie, ktoré prinesielo vo všeobecnosti vyšší výskyt operačných pôrodov. Každopádne väčšina novších aj starších štúdií udáva mierne zvýšený výskyt kliešťových operácii u žien s epidurálnou analgéziou. Pri hodnotení kliešťových pôrodov zohráva veľkú úlohu aj spôsob samotného vedenia pôrodu, veľké rozdiely sú medzi jednotlivými krajinami, pôrodnicami, dôležité je správne načasovanie epidurálnej analgézie a podobne.

 

Zníženie krvného tlaku (hypotenzia) je známy nežiaduci účinok epidurálnej analgézie. Pri správnej aplikácii a davke liečiv je zníženie krvného tlaku matky a teda aj riziko minimálne. K výraznejšiemu poklesu tlaku však dochádza najmä pri aplikácii vyšších dávok (napr. nechcené podanie anestetika do spinálneho priestoru). Pri hypotenzii sa znižuje perfúzia krvi placentou, kontraktilita maternice a hrozí hypoxia (nedostatok kyslíka) dieťaťa. Hypotenzia sa upravuje zmenou polohy tela matky (obvykle na ľavý bok), podaním infúzie, kyslíkovou maskou alebo ak to inak nejde tak podaním liekov.

 

Bolesti hlavy po pôrode patria tiež k obavám niektorých mamičiek. Objavujú sa v prípade, ak sa pri aplikácii epidurálnej analgézie zavedie nechcene ihla hlbšie ako má a prepichne tvrdý obal – Dura mater v chrbticovom kanáli.  Takéto prepichnutie síce nie je nebezpečné a vyskytuje sa veľmi zriedkavo, vyvoláva však silné bolesti hlavy matky na druhý deň po pôrode.

 

Ďaľším nežiaducim účinkom epidurálnej analgézie je zadržiavania moču, pretože dochádza k útlmu nutknia na močenie. Plný močový mechúr by mohol priniesť nemalé komplikácie, spomaliť prvú alebo druhú dobu pôrodnú, môže dôjsť až k poškodeniu močového mechúra. Aj preto sa ženy s epidurálkou sledujú dôkladnejšie, najmä ak sa počas pôrodu podáva veľa tekutín (napr. infúzia). Situácia preto niekedy vyžaduje cievkovanie močového mechúra. Aj po pôrodoch bez analgézie hrozí riziko retencie (zadržiavania) moču a cievkovanie je nevyhnutné.

 

Epidurálna analgézia môže predĺžiť pôrod. V retrospektívnej štúdii prebiehajúcej niekoľko rokov, do  ktorej bolo zahrnutých viac ako 42 000 žien, sa zistilo, že u žien dostávajúcich epiduralnu analgéziu dochádza k predĺženiu pôrodu priemerne o vyše 2 hodiny (prvorodičky aj viacrodičky). Predĺženie pôrodu vzniká aj ako následok nesprávneho anesteziologického postupu – zlé načasovanie epidurálnej anestézie alebo oxytocínu, vysoká dávka lokálneho anestetika. Dochádza tak k oslabeniu motorickej inervácie svalov brušnej steny a relaxácii (uvoľnenie) svalstva panvového dna. Vo všeobecnosti je ťažké objektívne posúdiť dĺžku pôrodu – definovať začiatok, podávajú sa látky vyvolávajúce pôrod, nečaká sa na odtok plodovej vody a podobne. Aj tie faktory vo veľkej miere ovplyvňujú dĺžku pôrodu.

 

Po 7 hodinách účinku epidurálnej analgézie môže nastať zvýšenie telesnej teploty matky asi o 1°C.  Mechanizmus tohto procesu nie je úplne objasnený. Zatiaľ, čo vyššia teplota neohrozuje matku, u dieťaťa môže dôjsť k zvýšeniu frekvencie srdca, môže byť stažená postnatálna adaptácia dieťaťa.

 

Epidurálna analgézia sa  spája aj s bolesťou chrbta rodičky. Táto súvislosť bola vo väčšine štúdii vyvrátená. Okolo 50% žien udáva bolesti chrbta počas tehotenstva, bolesti chrbta sú normálne aj počas pôrodu (zvolnenie panvových kĺbov). Nepozoruje sa vyššia incidencia u žien s epidurálkou, môžu však niekoľko dní pociťovať miernu bolesť v mieste vpichu epidurálky, ktorá postupne odoznieva.

 

Z menej závažných alebo veľmi zriedkavých  ťažkostí spomeniem ešte triašku (môže sa objaviť aj u žien bez epidurálky), svrbenie, nevoľnosť, infekcia (výskyt 1:10 000). Neurologické komplikácie (poškodenie nervov) sa vyskytujú extrémne zriedkavo a sú spôsobené zlým anesteziologickým postupom. Mnohými ženami obávané trvalé ochrnutie dolných končatín po aplikácii epidurálky sa v strednej Európe v celej histórií podávania epidurálky v literatúre nevyskytlo. Ak by sa lokálne anestetikum podalo nesprávne a dostalo  sa náhodne do cievneho riečiska, môže dôjsť prechodne  ku kŕčom a strate vedomia, ktoré nezanechávajú trvalé  následky, ale tu sa opäť jedná o veľmi zriedkavú komplikáciu.

 

Tlmenie bolesti epidurálnou analgéziou nie je stopercentné, nemusí zabrať u všetkých žien. Ak príde k pôrodu do 30 minút od aplikácie epidurálky, nemusí ešte stihnúť zaúčinkovať.

Vplyv epidurálnej analgézie na dieťa

Lokálne anestetiká, ktoré sa podávajú pri epidurálnej analgézii, síce prechádzajú placentou, ich celkové množstvo v krvi je však nízke a neovplyvňuje dieťa. Nedokázali sa žiadne štatisticky významné rozdiely medzi pôrodmi s epidurálkou a bez nej, čo sa týka Apgar score (medzinárodne uznávaný bodovací systém, ktorým sa posudzuje zdravotný stav novorodenca po pôrode-srdce, dýchacia aktivita, prekrvenie, svalový tonus…), pH pupočníkovej krvi (poukazuje na fetálnu acidózu), NACS skóre. Dokonca ani oveľa vyššie dávky liečiv v porovnaní s epidurálkou, ktoré sa  podávaných pri cisárskom reze nemajú negatívne účinky na dieťa.

Pre koho nie je epidurálka vhodná?

Epidurálka sa nepodáva ženám s poruchou zrážania krvi alebo ak užívajú lieky proti zrážaniu krvi. Ďalej pri alergii na lokálne anestetiká, ak dieťa trpí akútnym nedostatkom kyslíka, pri krvácaní z neznámeho dôvodu, pri predčasnom odlupovaní plcenty, pri rýchlom pôrode, ťažkom horúčkovitom stave matky, pri deformitách chrbtice, diskutabilné sú rodičky s nadmernou hmotnosťou a samozrejme sa epidurálka nepodáva, ak si to rodička neželá.

Aj keď by sa mohlo na prvý pohľad zdať, že epidurálka má viac rizík ako výhod, pravdou zostáva, že pri správnej dávke liečiv, správnom načasovaní a aplikácií sú nežiaduce účinky skutočne zriedkavé alebo minimálne a väčšina mamičiek si epidurálku pochvaľuje. Netreba zabudnúť, že  riziká a komplikácie sa môžu vyskytnúť aj pri pôrode bez analgézie. Na druhej strane, aj malé riziko je riziko, o ktorom treba hovoriť, aby sa mamička vedela správne rozhodnúť, akým spôsobom privedie na svet dieťa. Či s epidurálkou alebo bez, určite si naštudujte ako správne pri pôrode dýchať a tlačiť, lebo aj s epidurálnou analgéziou je nevyhnutná aktívna spolupráca s lekármi a sestrami.

Súvisiace články:

Popôrodná depresia a čo s ňou?

Horčík-nevyhnutný doplnok pre bezproblémové tehotenstvo

Dojčenie je prospešné nielen pre dieťa, ale aj pre matku

Ako zvýšiť tvorbu mlieka?

Informácie uvedené na stránke neslúžia ako náhrada návodu na použitie lieku ani nenahrádzajú návštevu lekára. Pred užitím lieku si dôkladne prečítajte príbalovú informáciu lieku.

 


 

Zdroje:

  • Cheng YW, Shaffer BL, Nicholson JM, Caughey AB; Second stage of labor and epidural use: a larger effect than previously suggested. Obstet Gynecol. 2014 Mar;123(3):527-35.
  • Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L.; Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour, Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD000331.
  • Ding T, Wang DX, Qu Y, Chen Q, Zhu SN. Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of postpartum depression: a prospective cohort study; Anesth Analg. 2014 Aug;119(2):383-92.
  • Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review.; Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5 Suppl Nature):S69-77.
  • Bakhamees H, Hegazy E. Does epidural increase the incidence of cesarean delivery or instrumental labor in Saudi populations? Middle East J Anaesthesiol. 2007 Oct;19(3):693-704.
  • Segal S. Labor epidural analgesia and maternal fever.; Anesth Analg. 2010 Dec;111(6):1467-75. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181f713d4. Epub 2010 Sep 22.
  • Shemila Abbasi, M Hamid, Z Ahmed, and Fauzia Haq Nawaz ,Prevalence of low back pain experienced after delivery with and without epidural analgesia: A non-randomised prospective direct and telephonic survey; Indian J Anaesth. 2014 Mar-Apr; 58(2): 143–148.
  • Loughnan BA, Carli F, Romney M, Doré CJ, Gordon H., Epidural analgesia and backache: a randomized controlled comparison with intramuscular meperidine for analgesia during labour; Br J Anaesth. 2002 Sep;89(3):466-72.